تست PD-L1 چیست و چه نقشی در درمان سرطان دارد؟

در سال‌های اخیر، پزشکی مبتنی بر دقیق‌سازی (پرسونالایز) مسیر درمان سرطان را متحول کرده است. استفاده از نشانگرهای زیستی (بیومارکرها) – یعنی عوامل قابل اندازه‌گیری در تومور یا خون – به پزشکان کمک می‌کند تا بهترین درمان را برای هر بیمار انتخاب کنند. به بیان ساده، برخی ویژگی‌های زیستی سرطان می‌توانند تعیین کنند که کدام درمان بیشترین اثربخشی را خواهد داشت. برای مثال، وجود گیرنده هورمونی خاص می‌تواند نشان دهد که هورمون‌درمانی مفید است یا یک جهش ژنتیکی می‌تواند پزشک را به سمت تجویز درمان هدفمند هدایت کند.

یکی از این نشانگرهای زیستی مهم در درمان سرطان‌های گوناگون، PD-L1 نام دارد که بررسی آن امروز بخشی از برنامه درمانی بسیاری از بیماران سرطانی است. در این مقاله بای بای سرطان توضیح می‌دهیم که تست PD-L1 چیست، چگونه انجام می‌شود، در کدام سرطان‌ها به کار می‌رود و چه نقشی در انتخاب درمان ایمنی (ایمونوتراپی) دارد. هدف این است که بیماران عزیز با اطمینان و آگاهی بیشتری در مسیر «بای بای سرطان» گام بردارند.

تست PD-L1 چیست و چگونه انجام می‌شود؟

PD-L1 مخفف عبارت Programmed Death-Ligand 1 (لیگاند مرگ برنامه‌ریزی‌شده ۱) است. PD-L1 پروتئینی است که به طور طبیعی در سطح برخی سلول‌های بدن وجود دارد و نقش یک ترمز را برای سیستم ایمنی ایفا می‌کند؛ یعنی به سلول‌های ایمنی (به‌ویژه لنفوسیت‌های T که نوعی گلبول سفید مدافع بدن هستند) علامت می‌دهد که به سلول‌های سالم حمله نکنند.

سلول‌های سرطانی با سوءاستفاده از این مکانیسم، مقدار زیادی PD-L1 در سطح خود تولید می‌کنند تا عملاً ترمزی بر حمله سلول‌های ایمنی بگذارند و از حملات سیستم ایمنی بدن فرار کنند. آزمایش PD-L1 میزان وجود این پروتئین را بر روی سلول‌های تومور سرطانی اندازه‌گیری می‌کند. این تست نشان می‌دهد چه مقدار از سلول‌های تومور، PD-L1 تولید می‌کنند و نتیجه آن به پزشکان کمک می‌کند تشخیص دهند آیا ایمنی‌درمانی می‌تواند برای بیمار مفید باشد یا خیر.

تست PD-L1 معمولاً روی نمونه بافتی از تومور انجام می‌شود. این نمونه ممکن است از جراحی خارج کردن تومور به دست آید یا از طریق بیوپسی (نمونه‌برداری) گرفته شود. اگر قبلاً برای تشخیص سرطان بیوپسی انجام داده‌اید، معمولاً همان نمونه‌ی پاتولوژی برای آزمایش PD-L1 کافی است و نیازی به نمونه‌برداری مجدد نیست. در صورت نیاز به بیوپسی جدید، بسته به محل تومور، پزشک می‌تواند از روش‌های مختلفی مثل سوزن (نمونه‌برداری با سوزن ظریف یا هسته‌ای) یا آندوسکوپی برای گرفتن تکه کوچکی از بافت تومور استفاده کند.

سپس پاتولوژیست در آزمایشگاه با روش‌هایی مانند رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی روی نمونه‌ی بافت، میزان بیان PD-L1 را تعیین می‌کند. نتیجه تست معمولاً به صورت درصد یا امتیازی گزارش می‌شود که نشان می‌دهد چه درصدی از سلول‌های سرطانی دارای PD-L1 هستند. این عدد هر چه بالاتر باشد بیانگر مثبت‌تر بودن تست است. به طور خلاصه، تست PD-L1 فرایندی شبیه سایر آزمایش‌های پاتولوژی تومور است و برای بیمار درد یا عارضه مستقیمی ندارد (جز همان ریسک‌های جزئی مربوط به بیوپسی در صورت انجام آن، مانند کمی درد یا خون‌ریزی مختصر).

چه سرطان‌هایی با تست PD-L1 بررسی می‌شوند؟

تست PD-L1 در بسیاری از انواع سرطان که برای آن‌ها درمان‌های ایمنی‌درمانی وجود دارد به کار می‌رود. در واقع، هر جا که داروهای مهارکننده PD-1 یا PD-L1 (از خانواده مهارکننده‌های ایست‌های بازرسی ایمنی یا Checkpoint Inhibitors) به عنوان درمان مطرح باشند، احتمالاً میزان PD-L1 تومور نیز سنجیده می‌شود.

طبق اطلاعات موسسات معتبر پزشکی، مهم‌ترین سرطان‌هایی که تست PD-L1 برای تصمیم‌گیری درمان آن‌ها استفاده می‌شود عبارتند از: سرطان ریه (نوع غیرکوچک سلول یا NSCLC)، ملانوم (نوعی سرطان پوست)، لنفوم هاجکین (نوعی سرطان سیستم لنفاوی)، سرطان مثانه، سرطان کلیه، سرطان پستان (نوع سه‌گانه منفی در مراحل پیشرفته)، سرطان سر و گردن (مانند سرطان ناحیه دهان و گلو از نوع سلول سنگفرشی)، سرطان مری (سرطان بخش لوله گوارش بین گلو و معده)، سرطان معده و سرطان دهانه رحم.

توضیح: فهرست بالا به این معنی نیست که در همه بیماران مبتلا به این سرطان‌ها حتماً تست PD-L1 انجام می‌شود، بلکه در مواردی که تصمیم به استفاده از درمان‌های ایمونوتراپی (مثلاً داروهای خانوادهٔ پمبرولیزوماب، نیولوماب، آتزولیزوماب و غیره) وجود داشته باشد، پزشک این تست را درخواست می‌کند. به عنوان نمونه، در سرطان ریه پیشرفته اگر تومور PD-L1 را زیاد بیان کند، ممکن است داروی ایمونوتراپی به جای شیمی‌درمانی خط اول انتخاب شود؛ یا در سرطان پستان سه‌گانه منفی پیشرفته، برای تجویز ایمنی‌درمانی همراه شیمی‌درمانی معمولاً وجود PD-L1 در تومور ضروری است

ایمونوتراپی یا ایمنی‌درمانی رویکردی نسبتاً جدید در درمان سرطان است که به جای اثر مستقیم روی سلول‌های سرطانی، سیستم ایمنی بدن بیمار را فعال‌تر می‌کند تا با سرطان مبارزه کند. یکی از موفق‌ترین انواع ایمونوتراپی، داروهایی هستند که جلوی خاموش کردن لنفوسیت‌های T توسط تومور را می‌گیرند. همان‌طور که گفتیم، پروتئین PD-L1 روی سلول‌های سرطانی به نوعی دستگاه ایمنی را فریب می‌دهد و با متصل شدن به گیرنده PD-1 روی لنفوسیت‌های T، به آن‌ها پیام می‌دهد که سلول سرطانی را به حال خود رها کنند.

داروهای ایمونوتراپی مهارکننده‌ی PD-1/PD-L1 (نظیر پمبرولیزوماب، نیولوماب، آتزولیزوماب و غیره) با چسبیدن به PD-1 یا PD-L1 مانع این ارتباط می‌شوند و در واقع پا روی ترمز سیستم ایمنی برمی‌دارند. بدین ترتیب سلول‌های ایمنی دوباره آزاد می‌شوند تا به تومور حمله کنند و در بسیاری از بیماران می‌توانند رشد سرطان را کُند یا متوقف کنند.

حال، نقش تست PD-L1 در این میان چیست؟ از آنجا که داروهای مهارکننده‌ی PD-1/PD-L1 معمولاً زمانی بیشترین تأثیر را دارند که تومور واقعاً از مسیر PD-1/PD-L1 برای فرار از ایمنی استفاده کرده باشد، منطقی است که ابتدا بررسی کنیم تومور چقدر PD-L1 دارد. اگر نتیجه‌ی تست نشان دهد که درصد زیادی از سلول‌های سرطانی PD-L1 تولید کرده‌اند (اصطلاحاً تست مثبت قوی باشد)، احتمال اینکه بیمار به درمان ایمنی پاسخ خوبی دهد بیشتر است.

در این حالت، پزشکان با اطمینان بیشتری از ایمونوتراپی در برنامه درمان استفاده می‌کنند. برخی داروهای ایمنی‌درمانی حتی به طور رسمی فقط در بیمارانی تجویز می‌شوند که سطح PD-L1 تومورشان بالاتر از حد مشخصی باشد. برای نمونه، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) تأکید کرده که در سرطان پستان سه‌گانه منفی پیشرفته، استفاده از برخی ایمونوتراپی‌ها منوط به مثبت بودن تست PD-L1 در تومور است. همچنین در سرطان سر و گردن پیشرفته یا سرطان معده پیشرفته، وجود PD-L1 (مثلاً به میزان بیش از ۱٪ یا ۵٪ بسته به آزمون) شرط بهره‌مندی از برخی ایمونوتراپی‌ها است.

از سوی دیگر، اگر نتیجه تست PD-L1 منفی یا پایین باشد، پزشک محتاطانه‌تر عمل می‌کند. در بعضی سرطان‌ها (مثل ملانوم یا سرطان کلیه)، حتی با PD-L1 پایین هم ممکن است ایمونوتراپی انجام شود چون این درمان‌ها گاهی بدون وجود PD-L1 هم مؤثرند. اما در بسیاری از موارد دیگر، منفی بودن تست PD-L1 بدین معناست که احتمال موفقیت ایمونوتراپی پایین‌تر است و ممکن است پزشک ابتدا درمان‌های دیگری مانند شیمی‌درمانی یا ترکیب درمان‌ها را پیشنهاد کند. به طور خلاصه، تست PD-L1 یک ابزار راهنماست که به تیم درمانی کمک می‌کند تصمیم بگیرند آیا ایمنی‌درمانی در استراتژی درمان بیمار جایگاه پررنگی خواهد داشت یا خیر.

محدودیت‌ها و ملاحظات این تست

هیچ آزمایشی کامل نیست و تست PD-L1 نیز محدودیت‌های خودش را دارد. اولاً، این تست قطعی پیش‌بینی نمی‌کند که ایمونوتراپی موثر می‌شود یا نه، بلکه احتمالات را می‌سنجد. ممکن است یک تومور با PD-L1 بسیار بالا علی‌رغم انتظار، به داروی ایمونوتراپی پاسخ مطلوبی ندهد؛ و برعکس، توموری با PD-L1 ناچیز گاهی به طرز شگفت‌آوری به ایمونوتراپی پاسخ خوب نشان دهد.

علت این موضوع آن است که سرطان و سیستم ایمنی هر دو پدیده‌هایی بسیار پیچیده هستند و فاکتورهای متعدد دیگری (ژنتیک تومور، وضعیت ایمنی بدن، سایر مسیرهای فرار از ایمنی و …) در نتیجه درمان دخیل‌اند. همان‌طور که یک متخصص مرکز ملی سرطان آمریکا اشاره کرده است: «متغیرهای زیادی در تست PD-L1 وجود دارد و سیستم ایمنی بدن بسیار پویا است؛ نمی‌توانیم واقعاً بگوییم PD-L1 یک نشانگر کامل برای پیش‌بینی پاسخ درمانی است».

بنابراین، تست PD-L1 یک ابزار کمک‌کننده است نه عصای جادویی! این نکته به بیماران کمک می‌کند که اگر نتیجه تست‌شان منفی بود ناامید نشوند (چرا که ممکن است باز هم درمان‌های نوین برایشان مؤثر واقع شود) و اگر تست خیلی مثبت بود انتظار معجزه قطعی نداشته باشند. تصمیم نهایی درمانی باید با درنظرگرفتن کل شرایط بیمار و مشورت دقیق با پزشک اتخاذ شود.

ثانیاً، بیان PD-L1 در تومور ممکن است در طی زمان یا تحت تأثیر درمان‌ها تغییر کند. برای مثال، اگر توموری ابتدا PD-L1 پایینی داشت، ممکن است پس از مواجهه با درمان‌های مختلف یا پیشرفت بیماری، میزان PD-L1 آن بالا رود (یا برعکس). به همین دلیل، گاهی در طول مسیر بیماری نیاز به تکرار بیوپسی و تست‌های مجدد باشد تا وضعیت به‌روز تومور مشخص گردد. البته تکرار این تست همیشه ضروری نیست و پزشک بر اساس شرایط تصمیم می‌گیرد.

نکته مهم دیگر تفاوت روش‌های آزمایشگاهی است: شرکت‌های مختلفی کیت‌های سنجش PD-L1 را عرضه کرده‌اند و هر کدام ممکن است از آنتی‌بادی‌ها و سیستم امتیازدهی متفاوتی استفاده کنند. هرچند در عمل همه آن‌ها هدف یکسانی دارند (سنجش میزان PD-L1)، اما نتایج دو آزمایش مختلف در دو آزمایشگاه ممکن است کاملاً قابل انطباق نباشد. به بیان ساده، مثبت یا منفی بودن تست بسته به آستانه تعریفی هر کیت و هر آزمایشگاه می‌تواند کمی تفاوت کند. پزشکان با آگاهی از این تفاوت‌ها نتایج را تفسیر می‌کنند و معمولاً از آزمایشگاه‌های معتبر و روش‌های تأییدشده استفاده می‌شود تا این ملاحظات به حداقل برسد.

نقل‌قول‌هایی درباره اهمیت تست PD-L1

در ادامه، چند اظهار نظر از منابع معتبر پزشکی درباره اهمیت تست PD-L1 آورده شده است:

• مرکز سرطان دانا-فاربر (آمریکا): «آزمایش PD-L1 به پزشکان کمک می‌کند تعیین کنند که آیا یک بیمار احتمال دارد از داروهای سرطان موسوم به مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی بهره‌مند شود یا نه»blog.dana-farber.org. این بیان به طور خلاصه هدف اصلی انجام این تست را مشخص می‌کند؛ یعنی سنجیدن میزان احتمال پاسخ‌دهی بیمار به ایمونوتراپی.
• کلینیک مایو (آمریکا): متخصصان کلینیک مایو تأکید کرده‌اند که برای به‌کارگیری ایمنی‌درمانی (مثلاً در برخی انواع سرطان پستان پیشرفته)، تومور بیمار حتماً باید PD-L1 را بیان کند که توسط یک آزمایش مشخص می‌شودnewsnetwork.mayoclinic.org. به عبارتی، این تست در عمل به عنوان پیش‌نیاز شروع ایمونوتراپی در تعدادی از سرطان‌ها به کار می‌رود و نبودن PD-L1 کافی می‌تواند به این معنا باشد که روش درمانی دیگری انتخاب شود.

سوالات متداول بیماران درباره تست PD-L1

کلام آخر

تست PD-L1 نمونه‌ای بارز از پیشرفت‌های علمی در نبرد با سرطان است. این آزمایش به پزشکان امکان می‌دهد درمانی را انتخاب کنند که برای تومور شما شخصی‌سازی شده است؛ یعنی براساس ویژگی‌های زیستی خاص سرطان شما تصمیم‌گیری می‌کنند نه صرفاً براساس روش‌های یکسان برای همه. با استفاده هوشمندانه از تست‌های زیستی همچون PD-L1، بیماران شانس بهتری برای دریافت درمان موثرتر و تحمل عوارض کمتر دارند.

به بیان دیگر، آزمایش PD-L1 کمک می‌کند تا درمان درست در زمان درست به بیمار داده شود و از درمان‌های غیرضروری اجتناب گردد. این رویکرد قدمی مهم در جهت همان شعار «بای بای سرطان» است؛ زیرا هرچه درمان‌ها دقیق‌تر و هدفمندتر شوند، خداحافظی با سرطان برای بیماران آسان‌تر و نزدیک‌تر خواهد شد.

امیدواریم با آگاهی‌بخشی درست و به‌هنگام، مسیر شکست دادن سرطان برای شما هموارتر شود. به امید سلامتی و روزهای بدون سرطان!